Textos com assunto: causas evitáveis de óbito

Desigualdades sociodemográficas maternas e o pré-natal inadequado

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Edição: Ano 27 nº 02 – 2018

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Nos últimos anos, o Rio Grande do Sul tem apresentado uma das menores taxas de mortalidade infantil do Brasil. Em 2015, essa taxa foi de 10,1 óbitos por 1.000 nascimentos, superior apenas à de Santa Catarina, de 9,9 por 1.000. Contudo, a proporção de óbitos infantis evitáveis no Rio Grande do Sul, nesse mesmo ano, atingiu 67,4%. Essas mortes são aquelas que poderiam ter sido evitadas total ou parcialmente através de ações efetivas dos serviços de saúde, considerando as tecnologias disponíveis no Sistema Único de Saúde (SUS). As práticas preventivas englobam ações de imunoprevenção, adequada atenção à mulher na gestação, adequada atenção à mulher no parto, adequada atenção ao recém-nascido, ações adequadas de diagnóstico e tratamento e ações de promoção à saúde. Dentre as causas de óbito em menores de um ano consideradas evitáveis, aquelas relacionadas à assistência pré-natal foram as únicas que apresentaram aumento no período de 2000 a 2015. Em 2015, os óbitos infantis evitáveis por adequada atenção à mulher na gestação representaram 32% do total de óbitos e 48% dentre os evitáveis no Estado.

O conceito de assistência pré-natal adequada engloba vários aspectos, como mês de início, quantidade de consultas realizadas, exames solicitados durante a gestação e informações fornecidas à gestante. Além disso, um apropriado acompanhamento pré-natal depende da qualidade e da eficiência da assistência prestada nos serviços de saúde. O Ministério da Saúde criou, em junho de 2000, o Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN), que preconizou os parâmetros mínimos para uma adequada assistência durante a gestação. Esse programa tinha como objetivo reduzir as altas taxas de morbimortalidade materna e perinatal do País, ampliar o acesso ao pré-natal, estabelecer critérios para qualificar as consultas e promover o vínculo entre a assistência ambulatorial e o parto. Através do PHPN, foi estabelecido também um pacote mínimo de exames laboratoriais (hematócrito/hemoglobina, glicemia de jejum, exame de sífilis, tipo sanguíneo, exame simples de urina e oferta de anti-HIV). Em agosto de 2011, o Programa Rede Cegonha começou a ser implementado no Rio Grande do Sul com o objetivo de garantir o atendimento qualificado a gestantes e crianças de até dois anos. Esse programa proporciona a realização de consultas nas unidades básicas de saúde (UBS), incluindo a realização dos exames recomendados, que visam identificar e tratar doenças que podem trazer riscos à saúde da mãe ou da criança.

A partir de dados do Sistema de Informação sobre o Nascido Vivo (Sinasc) — disponibilizados pelo Núcleo de Informações em Saúde da Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul (NIS-DGTI-SES-RS) —, é possível avaliar os fatores associados ao pré-natal adequado, no que se refere ao mês de início e ao número de consultas por idade gestacional. Conforme as recomendações do Ministério da Saúde, o pré-natal foi considerado adequado quando: (a) iniciado pela gestante até o quarto mês de gestação; e (b) realizadas, no mínimo, seis consultas para uma gestação com duração superior ou igual a 37 semanas ou um menor número de acordo com a idade gestacional no parto (três consultas até 29 semanas, quatro consultas de 30 a 33 semanas e cinco consultas de 34 a 36 semanas); nas demais situações, o pré-natal foi considerado inadequado.
Dentre os 557.332 nascimentos registrados de 2012 a 2015 no Rio Grande do Sul, 99,8% ocorreram em hospital ou outro estabelecimento de saúde. A população de gestantes que residiam no Rio Grande do Sul no momento do nascimento de seu filho foi composta, em maior frequência, por adultas jovens de 20 a 34 anos (69,3%), brancas (83,2%), com oito a 11 anos de estudo (54,5%), vivendo com companheiro (50,1%). A proporção de consultas insuficientes de pré-natal decresceu aproximadamente 8%, caindo de 18,3% em 2012 para 16,8% em 2015. De forma semelhante, ocorreu uma queda de 10% na prevalência de gestantes que não realizaram nenhuma consulta de pré-natal, atingindo 2,1% em 2015.

Na tabela, são apresentados dados para a proporção de pré-natal ausente, insuficiente ou adequado, segundo características maternas e de assistência. Em relação às características maternas, verificou-se que, quanto menor for o grau de instrução, maior será a proporção pré-natal insuficiente: o grupo com baixa escolaridade possui uma chance 4,2 vezes maior de não realizar o número adequado de consultas do que o grupo com mais de 12 anos de estudo. Evidencia-se, ainda, que, quanto menor for a idade materna, maior será a proporção de consultas insuficientes ou de nenhuma consulta. Além disso, destaca-se que a chance de uma gestante não branca realizar uma quantidade insuficiente de consultas é 1,7 vez maior do que a de uma gestante branca, de forma semelhante ao que ocorre ao se comparar gestantes vivendo sem e com companheiro.

Apesar da criação de programas como o PHPN, que busca a equidade e a qualidade da assistência pré-natal, persistem fortes desigualdades associadas ao pré-natal inadequado. Foi observado um aumento da cobertura entre 2012 e 2015, entretanto as consultas de pré-natal foram insuficientes e/ou iniciaram tardiamente para aproximadamente 110.000 mulheres nesse período. Verificou-se que fatores não relacionados a necessidades em saúde, como escolaridade, situação conjugal e cor da pele materna, são determinantes do acesso e da utilização dos serviços de pré-natal. A partir desses resultados, ressalta-se a importância de campanhas que incentivem a realização e auxiliem no acesso a consultas de pré-natal desde o primeiro trimestre da gestação, especialmente para grupos de gestantes adolescentes, não brancas e de baixa escolaridade.

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Mortalidade infantil por causas evitáveis no Rio Grande do Sul de 2000 a 2014

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Edição: Ano 26 nº 7 – 2017

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Ao longo das últimas décadas, é notória a queda da taxa de mortalidade infantil (TMI) no Rio Grande do Sul, acompanhando uma tendência nacional e global. Entre 2000 e 2014, a TMI do Estado reduziu-se aproximadamente 30%, de 15,1 para 10,7 óbitos por 1.000 nascidos vivos, sendo, desde 2009, a segunda menor TMI do Brasil, acima apenas de Santa Catarina. A trajetória descendente da TMI associa-se a diversos fatores, tais como: melhorias nas condições de saneamento, acesso a serviços de saúde essenciais e aumento de renda e escolaridade. Não obstante, os valores da TMI ainda continuam altos se comparados com os de países desenvolvidos: em média, a TMI dos países da Organização Para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) foi inferior a 4,0 por 1.000 em 2013.

Para entender a dinâmica da TMI, é preciso analisar as principais causas de óbito. A classificação das causas em evitáveis e não evitáveis permite identificar óbitos que poderiam ter sido prevenidos por uma adequada atenção à saúde materno-infantil. Esses óbitos podem ser considerados eventos-sentinelas da qualidade da assistência à saúde na medida em que seu acontecimento indica falhas que não deveriam ocorrer dada a disponibilidade de acesso a ações efetivas dos serviços de saúde.

A partir de dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade e do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos, disponíveis pelo DATASUS, constatou-se que, no Rio Grande do Sul, a proporção de óbitos por causas evitáveis ainda representa cerca de dois terços do total de óbitos infantis. Essa fração vem diminuindo desde 2000, passando de 70% neste ano para 64% em 2014.

Dentre os óbitos evitáveis, destacam-se, por apresentarem as maiores quedas na proporção em relação ao total de óbitos, aqueles reduzíveis por: ações de promoção à saúde (variação de -49%, passando de 9,8% para 4,9%); ações de diagnóstico e tratamento (variação de -43%, passando de 9,5% para 5,3%); e adequada atenção ao recém-nascido (variação de -20%, passando de 19,6% para 15,6%) (gráfico). O percentual de óbitos reduzíveis por adequada atenção à mulher no parto e por ações de imunoprevenção permaneceram estáveis ao longo do período, em torno de 8,6% e 0,1% respectivamente. Por outro lado, as causas evitáveis por adequada atenção à mulher na gestação apresentaram elevação, passando de 22,4% em 2000 para 29,8% em 2014, um crescimento superior a 30%. A proporção de óbitos por causas mal-definidas caiu mais de 20%, representando, em 2014, 3,4% dos óbitos. As demais causas, não claramente evitáveis, sofreram acréscimo de 27% no período, atingindo 32,7% dos óbitos em 2014.

Esses resultados revelam uma mudança na composição das causas de óbito evitáveis entre menores de um ano no sentido de uma elevação da participação das causas preveníveis por adequada atenção à mulher na gestação. As complicações associadas a essas causas, em geral, envolvem um maior grau de complexidade na prevenção, ao passo que outras causas, cuja participação se reduziu ao longo do período, muitas vezes são preveníveis por meio de procedimentos mais acessíveis.

A quase inexistência de óbitos por causas evitáveis por meio de ações de imunoprevenção, por exemplo, explicita a alta cobertura vacinal no Estado. Além disso, a redução significativa da participação das causas reduzíveis por ações adequadas de promoção à saúde (especialmente a diminuição do número de óbitos por infecções intestinais e deficiências nutricionais) aponta para uma melhoria, principalmente das condições socioeconômicas da população, no período, bem como para a ampliação do acesso à atenção básica. A queda da fração de óbitos evitáveis por ações adequadas de diagnóstico e tratamento evidencia maior acesso a serviços primários, resultando em uma redução dos óbitos devido à pneumonia e outras infecções tratáveis. A perda de participação das causas reduzíveis por adequada atenção ao recém-nascido, por sua vez, geralmente se vincula ao maior acesso a cuidados intensivos neonatais após o parto.

Em contrapartida, a prevenção de óbitos por adequada atenção à mulher na gestação exige um apropriado acompanhamento pré-natal que depende da qualidade e eficiência da assistência prestada nos serviços de saúde. A identificação precoce e o monitoramento de condições gestacionais, como hipertensão e transtornos nutricionais maternos, permitem gerenciar alguns riscos que podem levar os recém-nascidos ao óbito. A elevação da participação dessas causas no total de óbitos permite inferir que a assistência pré-natal no Estado ainda apresenta falhas graves.

Nesse sentido, apesar de o Rio Grande do Sul ter acompanhado as tendências nacionais e globais de queda da TMI e mudança de suas principais causas, é necessária especial atenção à qualidade do atendimento oferecido à mãe e ao recém-nascido, além de maiores investimentos em tecnologias e recursos humanos voltados ao cuidado perinatal.

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